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Formulario de Inscripción del Programa PSN

Información personal para personas con necesidades especiales

Tipo de Residencia

Sexo

Dirección de Correo Postal (Ingresar si difiere de la Dirección Física )
Información de Contacto(s) en caso de Emergencia

Contacto Principal

Contacto Secundario

Necesidades de Transporte

Si requiere asistencia de transporte, marque todos los tipos de vehículos que pueden utilizarse como medio de transporte.

Tiene dificultades para caminar y requiere de:

Información para Familiares y Cuidadores

¿Requiere de un cuidador las 24 horas?

¿El cuidador viaja y/o se queda con usted?

Proveedores de Atención Médica
Animales de Servicio / Mascotas

¿Tiene algún animal?

¿Qué tipo de animal?

¿Es un animal de servicio (p. ej., un perro guía)?

¿Es un animal de apoyo emocional?

¿Tiene una jaula de transporte?

¿Tiene una correa?

¿Tiene un bozal?

Otros animales/mascotas deberían incluirse en los Comentarios.

Afecciones médicas (Marque todo lo que corresponda)
Información/Comentarios Adicionales
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